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의료기관 방문 시 환자들이 자주 접하는 '재진 진찰료'에 대해 알아보겠습니다. 초진과 재진 구분은 건강보험 진료비 청구에서 중요한 부분이지만, 그 기준이 복잡하여 많은 의료진과 환자들이 혼란을 겪고 있습니다.
재진 진찰료란 무엇인가?
재진 진찰료는 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 계속해서 진료받고 있는 환자에게 적용되는 진찰 비용입니다. 의사의 문진, 시진, 촉진 등의 행위를 보상하는 비용으로, 초진 진찰료보다 금액이 낮게 책정되어 있습니다.
초진과 재진의 구분 기준
초진과 재진의 가장 핵심적인 구분 기준은 '치료의 종결 여부'입니다. 이에 따른 세부 기준은 다음과 같습니다:
- 치료가 종결되지 않은 경우: 내원 간격에 상관없이 재진으로 처리
- 치료가 종결된 경우:
- 30일 이내 재내원 → 재진 진찰료 적용
- 30일 이후 재내원 → 초진 진찰료 적용
- 만성질환 관련 특별 기준:
- 치료 종결 여부가 명확하지 않은 만성질환은 90일 이내 내원 시 재진으로 처리
- 치주질환과 같은 특정 만성질환은 90일 이후에야 초진 적용 가능
자주 혼란을 겪는 사례
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다른 상병으로 내원한 경우: 만성질환 치료 중 90일 이내에 다른 상병으로 내원해도 재진으로 처리됩니다. 이는 많은 의료기관에서 혼란을 겪는 부분입니다.
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비보험 진료와의 관계: 임플란트나 교정 등 비보험 진료를 받다가 질병으로 보험진료를 받게 되는 경우, 청구 프로그램에서 자동으로 초진으로 설정되는 경우가 많습니다. 이때는 수동으로 재진으로 변경해야 합니다.
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치료 종결의 판단: 해당 상병의 치료를 위한 내원이 종결되었거나 투약이 종결된 경우를 치료 종결로 봅니다. 그러나 이 기준은 실무에서 적용하기 모호한 경우가 많습니다.
올바른 진찰료 청구를 위한 팁
- 청구 프로그램의 자동 설정에만 의존하지 말고, 재진 기준을 정확히 이해하여 수동으로 확인합니다.
- 만성질환 관리료를 산정하는 상병의 경우, 90일 이내 내원 시 재진으로 처리합니다.
- 환자의 진료 기록을 꼼꼼히 확인하여 이전 진료와의 연관성을 파악합니다.
초진과 재진의 정확한 구분은 의료기관의 진료비 삭감 방지와 환자의 적정 부담금 산정에 중요합니다. 복잡한 기준이지만, 기본 원칙을 이해하면 대부분의 상황에서 올바른 판단이 가능합니다.
